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湖北陈守邦律师事务所
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案例推送丨身患脑瘤办理赔,要先开颅真荒唐

律师简介

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  朱义国律师,中南财经政法大学经济法学本科学历,高级合伙人,曾任教多年,秉持为人师表、勤奋好学之品质,做人低调,办事踏实,工作敬业,恪尽职守。擅长办理民商合同、保险、医疗纠纷等法律事务,办理了多起异地维权经典案例。多次荣获宜昌市优秀律师和优秀共产党员称号。

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  业务员上门推销,购买重疾险

  2021年6月,姜某在某保险公司营销员的介绍和劝说下,经保险公司指定的医院体检后,分两次购买了该保险公司的终身男性重大疾病保险,保费4000元,保险金额共60000元。该险种条款约定:“被保险人因意外伤害事故或于保单生效日起90天后因疾病,经医院诊断初次发生本条款所定义的‘一类重大疾病’,且从确诊之日起28天后仍然生存,本公司按照保险金额的80%给付‘一类重大疾病保险金’”。

  

  体检查出患肿瘤

  保险理赔遭拒绝

  2021年10月,姜某因身体不适,到保险公司指定的宜昌市仁和医院检查,确诊为患脑部鞍区垂体瘤,且被医院告知必须行开颅摘除手术。因姜某所患疾病属于保险条款定义的“一类重大疾病”,姜某遂向保险公司提出理赔申请,保险公司几日后作出答复,认为姜某患脑瘤属实,但条款后面还明确了患者“必须接受开颅手术切除”,现姜某尚未住院做开颅切除术,不符合理赔条件,拒绝给付保险金。

  

  是否要先开颅再理赔

  双方各执己见

  保险公司强调,理赔的前提必须是先做开颅手术。而姜某认为,只要身患合同列明的重大疾病,达到必须做开颅手术的严重程度,即便没有做开颅手术,保险公司仍就应该进行理赔。案件的争议焦点有二:

  1.被保险人身患肿瘤,但未摘除瘤体,是否属于合同约定的应承担保险责任的情形?

  2.合同中对疾病的描述为“必须切除”,是指病情的严重程度还是指理赔的前提条件是做手术切除瘤体?

  

  协商不成诉诸法律

  当庭调解握手言和

  因双方分歧太大,姜某委托本所代理,将保险公司起诉至西陵区人民法院。经过庭审举证质证、辩论结束后,庭审呈现一边倒的局面,主审法官完全认可原告代理人的意见,“必须切除”表示疾病的严重程度,不是指已经切除。即便存在两种解释,就格式条款也要作出对保险公司不利的解释。闭庭后主审法官劝导保险公司与原告姜某调解,保险公司考虑到败诉风险,当庭与原告姜某达成调解,同意全额给付原告姜某保险金4.8万元。

  


  保险合同,最要讲诚信

  保险合同遵循的是最大诚信原则。对保险公司而言,在制定保险条款时,要明确具体,切勿出现似是而非、模棱两可的表述。因为合同法及保险法都有明确规定,对有争议的格式条款,有两种以上解释的,要作出对格式条款提供一方不利的解释。


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